การรักษาในระยะเฉียบพลัน

 การรักษาในระยะเฉียบพลัน

โดยทั่วไป มักหมายถึงการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่มีอาการมาไม่นานเกิน 7 วัน  ซึ่งแนวทางการรักษาขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น ระยะเวลาที่เกิดอาการก่อนมารับการรักษา  ความรุนแรงของความพิการ  ความรุนแรงของภาวะขาดเลือด  ภาวะแทรกซ้อนของโรคระบบประสาทหรือโรคทางอายุรกรรมอื่นๆ รวมถึงสาเหตุของโรคหลอดเลือดสมอง เป็นต้น

        ในผู้ป่วยที่มีภาวะสมองขาดเลือดที่มีอาการรุนแรง  จำเป็นต้องการดูแลใกล้ชิดและต้องมีการประเมินสัญญาณชีพรวมถึงอาการทางระบบประสาทเป็นระยะ เช่น ผู้ป่วยที่มีสมองขาดเลือด  เป็นบริเวณกว้างและมีความเสี่ยงสูงที่เกิดภาวะสมองบวมและมีการเลื่อนที่ของสมอง  หรือผู้ป่วยที่มีสมองขาด จากรอยโรคของหลอดเลือด  ส่วนใหญ่ภาวะสมองขาดเลือด  อาการมักแย่ลงในช่วง 3-5 วันหลังเกิดอาการ  ในขณะที่ผู้ป่วยที่มีสมองขาดเลือด  อาจมีอาการเลวลงได้เรื่อยๆ  แม้เวลาจะผ่าน
ไปหลายวัน

การรักษา

การดูแลระดับปฐมภูมิ ประเมินสภาพและการจัดการระบบทางเดินหายใจ (Airway) และระบบการไหลเวียนก่อน ให้นอนราบพักผ่อนบนเตียง(Bed rest with the head flat) ดูแลการไหลเวียนของเลือดสู่สมองให้ Low flow O2 เพื่อปรับปรุง O2 ไปเลี้ยงสมอง ให้สารน้ำ(Isotonic I.V. Fluid)ทางหลอดเลือดดำไม่ควรให้มากเกินไป อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ เช่นภาวะหัวใจวาย เป็นต้น  ประเมินสัญญาณชีพอาจตรวจพบความดันโลหิตสูงได้ เพราะความดันเลือดที่เพิ่มขึ้นนี้จะเพิ่มการไหลเวียนไปสู่สมองในระหว่างที่มีการขาดเลือด และช่วยลดภาวะสมองขาดเลือดลง ประเมินอาการทางประสาท (neurologic assessment) รวมถึงการตรวจสอบปฏิกิริยารูม่านตา (papillary reaction) ระดับความรู้สึก (Level of Conscious  )การมองเห็นกำลังของกล้ามเนื้อ (motor strength ) และการตรวจร่างกายแบบสมบรูณ์  ควบคุมอุณหภูมิร่างกายให้อยู่ในระดับปกติ(Nonmthermia) ควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในระดับปกติ

การรักษาผู้ป่วยโรคสมองขาดเลือดด้วยยาละลายลิ่มเลือด  เริ่มจากอาการที่สงสัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองได้แก่ อ่อนแรงครึ่งซีก ชาครึ่งซีก ปากเบี้ยวพูดไม่ชัด พูดไม่ออก และมีความผิดปกติในการใช้ภาษา เวียนศีรษะร่วมกับเดินเซ เห็นภาพซ้อน อาการที่เกิดต้องอยู่ระหว่าง 3 ชม.ไม่เกิน 4 ชม. 30 นาที จึงจะเข้าเกณฑ์ stroke fast track ผู้ป่วยจะได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็น เช่น ระดับน้ำตาลในเลือด PT PTT CBC Platelet count electrolytes CXR EKG แพทย์ประสาทวิทยาร่วมหารือกับแพทย์ห้องฉุกเฉินร่วมซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยโดยละเอียดอีกครั้ง เน้นข้อจำกัดและข้อบ่งชี้ในการให้ยาละลายลิ่มเลือด การรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดในผู้ป่วยที่มีภาวะสมองขาดเลือดในประเทศไทยสามารถลดอัตราการเสียชีวิตและความพิการของผู้ป่วยลงได้แม้จะมีข้อจำกัดอยู่บางประการ

1รักษาเบื้อต้นในระยะเฉียบพลัน

1.การช่วยชีวิตอย่างเร่งด่วน

-ประเมินสัญญาณชีพ  อย่างต่อเนื่อง  ถ้ามีภาวะผิดปกติ  ควรได้รับการแก้ไขอย่างรีบด่วน 

-ดูแลการเดินหายใจ  และดูดเสมหะ

-ให้ออกซิเจน  วัดความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด  ถ้าต่ำกว่า ร้อยละ 95 ให้ O₂ canular 3-5 l/min

-พิจารณาความจำเป็นในการใส่ท่อลมคอ  และช่วยการหายใจ

-ประเมินจังหวะการเต้นของหัวใจอย่างต่อเนื่อง  และรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่อันตรายโดยเฉพาะอย่างยิ่ง  พบค่อนข้างบ่อย นอกจากนี้อาจพบภาวะหัวใจล้มเหลว  กล้ามเนื้อหัวใจตาย  การเสียชีวิตกะทันหัน

2.การส่งตรวจห้องปฏิบัติการ

-เจาะเลือดส่งตรวจ CBC ,BUN,Blood sugar,PT,PTT,INR กรณีเข้าเกณฑ์การให้ยาละลายลิ่มเลือด

-ส่งทำ Non-contrast CT scan  ของสมองด่วน ขณะที่ MRI brain ช่วยให้การวินิจฉัยสมองขาดเลือด

ถูกต้องมากขึ้น

-การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ เพื่อหาสาเหตุของสมองขาดเลือด  ซึ่งจำเป็นต้องทำทันที

-การตรวจเลือดอื่นๆ

-การตรวจหัวใจ

1.การตรวจคลื่นหัวใจ  ควรทำทุกราย  เพราะในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเฉียบพลันสามารถพบทีเกิดขึ้นใหม่ถึงร้อยละ 4.6

               

2.การตรวจ Echocardiography  เพื่อวินิจฉัยโรคหัวใจต่างๆในผู้ป่วยดังต่อไปนี้

                                1.อายุน้อยกว่า 45 ปี

                                2.อายุมากแต่ไม่พบสาเหตุ

                                3.มีประวัติ อาการและอาการแสดงและ CT brain สงสัย Cardiac embuli สมองขาดเลือดเฉียบพลัน  แต่ไม่ค่อยมีผลต่อการตัดสินใจ

3.การดูแลรักษาทั่วไป

-ควรรับผู้ป่วยไว้ใน stroke unit ซึ่งเป็นสถานที่เฉพาะสำหรับดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชัดเจนว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษา stroke unit มีอันตรายการตาย  ความพิการ  และการเกิดภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าผู้ป่วยที่อยู่ในหอผู้ป่วยทั่วไป

-ให้สารน้ำชนิด 0.9 % Nacl ทางหลอดเลือดดำในช่วง 24 ชั่วโมงแรก ควรหลีกเลี่ยงการให้สารน้ำที่มีกลูโคสในช่วง 1-2 วันแรกหลังเกิดอาการของโรคหลอดเลือดสมอง

-ควรติดตามระดับน้ำตาลเป็นระยะ ระมัดระวังไม่ให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือด < 70 มก./ดล.

-กรณีผู้ป่วยมีไข้  อุณหภูมิมากกว่า 37.5 องศาเซลเซียส ควรรีบหารสาเหตุของไข้และให้การรักษาตาม

สาเหตุ

-ในกรณีผู้ป่วยมี Systolic blood pressure < 100 mmHg หรือ Diastolic blood pressure<70 mmHgให้การรักษาตามสาเหตุและพิจารณาให้ยาเพิ่มความดัน ในกรณีที่รักษาแล้วไม่ดีขึ้น

-งดน้ำและอาหาร  ในกรณีผู้ป่วยซึมและสงสัยว่าจะมีหลอดเลือดสมองขาดเลือดขนาดใหญ่มีที่แนวโน้มที่จะได้รับการผ่าตัด

-ประเมินผู้ป่วยว่ามีปัญหาเรื่องการกลืนหรือไม่  ในกรณีที่จะให้น้ำ  และอาหารและยาทางปาก

-โดยทั่วไปในระยะเฉียบพลัน  หากผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องการกลืน หรือระดับความรู้สึกตัวไม่ปกติ ควนพิจารณาให้น้ำ  อาหารและยาทางปาก ผ่านทาง NG ไปก่อน

-การให้ยากันชักกรณีผู้ป่วยมีการชักร่วมด้วย  แต่ไม่มีความจำเป็นในการให้ยากันชักเพื่อป้องกันในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการชัก

-รักษาภาวะหรือโรคอื่นๆ ที่พบร่วม เช่น ภาวะเสียสมดุลของเกลือแร่ในร่างกาย


ที่มา

คณะทำงานพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแบบครบวงจรในระบบสุขภาพถ้วนหน้า     เขต 7.(2555). คู่มือการจัดการระบบบริการโรคหลอดเลือดสมองแบบครบวงจร.ขอนแก่น.โรงพิมพ์คลังนานาวิทยา.